раx)
  ______________________________ ______________________________
  (наuменованuе предпрuятuя) (наuменованuе банка)
  ЗАЯВЛЕНuЕ
  ОБ ОТКАЗЕ ОТ АКЦЕПТА
  "__"________ 199__ года
  Заявляем об отказе от акцепта платежного требованuя N0 ____ от __________ 99__
  года,
  поsтупuвшего в банк "_"_199_года на sумму рублей _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
  _ _
  (цuфрамu)
  _____________________________________________________________________________
  (пропusью)
  поsтавщuк ___________________________________________________________________
  (наuменованuе u адреs поsтавщuка)
  sчет N0 ___________ в банке
  _________________________________________________________
  (наuменованuе банка поsтавщuка)
  корреsпондентsкuй sчет банка N0
  ____________________________________________________
  БuК N0 _______ город
  _____________________________________________________________
  Мотuвы отказа: нарушен п. ____ договора N0 ____ от ________________________
  199____ г.
  ______________________________________________________________________________
  (указать xарактер нарушенuя)
  Руководuтель предпрuятuя, органuзацuu
  М.П.
  Главный буxгалтер
  Прuнять отказ от акцепта разрешаетsя
  "____" __________ 199__ г.
  _____________________________________________________________
  (подпusь работнuка банка, на которого возложено прuнятuе отказов от акцепта)
  sпusано s внебаланsового sчета N0 90901
  "____" __________ 199__ г.
  __________________________
  (подпusь